Медикаментозное лечение играет большую роль во вторичной профилактике ИБС. Проведение такой терапии необходимо у большинства больных после перенесенного инфаркта миокарда, так как приступы стенокардии у них сохраняются и после выписки, а в ряде случаев они усиливаются в связи с возрастанием нагрузок. Активное и непрерывное лекарственное лечение должно проводиться у пациентов с высоким риском возникновения тяжелых осложнений. Перерывы в лечении таких больных могут привести к ухудшению течения заболевания.

Выбор препарата определяют многие факторы: особенности клиники и течения ИБС, переносимость препаратов, наличие или отсутствие нарушений сердечного ритма и др. Продолжительность лечения, доза лекарств для каждого больного определяются врачом строго индивидуально.

При длительной медикаментозной профилактике врачи и больные могут столкнуться с двумя феноменами. Первый — развитие ранней или поздней устойчивости к отдельным препаратам. Например, нитраты при длительном приеме больными уже через 6 недель теряли свою эффективность у 26 % больных, а еще у 32 % эффект их существенно снижался.

Второй феномен — обратное явление, то есть повышение эффективности препарата при длительном применении (например, у изоптина).

Поэтому при проведении медикаментозного лечения требуется тесное сотрудничество больного с врачом для своевременной коррекции лечения и предупреждения осложнений как болезни, так и лекарственной терапии. Больной должен стать активным участником лечебного процесса, а не пассивным исполнителем назначений врача.

Имеющиеся научные данные свидетельствуют о выраженной эффективности основных противоспазматических препаратов: нитратов, антагонистов кальция и бета-блокаторов.

Условно лекарства для лечения ИБС называются антиангинальными (прежде стенокардию врачи именовали «ангина пекторис»), так как устранение наиболее яркого ее клинического проявления — болевого приступа является конечной целью терапевтических вмешательств.

Нитраты, безусловно, относятся к наиболее эффективным из этих средств.

Самый известный и наиболее эффективный препарат этой группы — нитроглицерин. Он был впервые применен в 1879 году и с тех пор остается основным и почти единственным надежным средством купирования и кратковременной профилактики приступов стенокардии. Различают два механизма его действия: системное расширение сосудов, преимущественно вен, и уменьшение за счет этого нагрузки на сердце и местный антиспастический эффект (устранение спазма коронарных артерий).

Нитроглицерин в гранулах (доза 0,5 миллиграмма) помещают под язык, где он в течение одной минуты рассасывается. Лечебный эффект наступает очень быстро и практически через 1 — 1,5 минуты достигает максимума. Но продолжительность его действия в среднем 23 минуты, редко до 45—60.

Принимать нитроглицерин необходимо при возникновении каждого приступа стенокардии. Чем раньше принято лекарство, тем быстрее оно приносит облегчение. Нитроглицерин можно принимать под язык каждые 5 минут, пока не устранится приступ стенокардии, но не более 3 таблеток за 15 минут. Если за это время приступ не купируется, нужно применять аналгетики.

При первом приеме нитроглицерина лучше обойтись 1/2 гранулы, желательно в присутствии врача, учитывая возможность повышенной чувствительности к нему. В случае возникновения приступа стенокардии больной должен прервать физическую нагрузку и по возможности сесть (во избежание обморока).

Таблетки нитроглицерина хранят в стеклянных трубках, плотно укупоренными, в темноте. При таких условиях хранения их эффективность сохраняется около 2 месяцев. Если эти условия не соблюдаются, потери нитроглицерина (из-за его распада) могут за 1 неделю составить до 32 %.

Известны комбинации раствора нитроглицерина с ментолом, иногда с добавлением майского ландыша и белладонны, под названием «капли Вотчала». В таком составе нитроглицерин лучше переносится больным. Для купирования приступа стенокардии необходимо принять до 10—12 капель Вотчала на прием.

При повышенной чувствительности к нитроглицерину возможно снижение артериального давления, резкое учащение сердечных сокращений. Как следствие расширения венозных сосудов у больных может быть головная боль. Выраженность этих побочных действий, прежде всего головной боли, бывает неодинаковой из-за различной индивидуальной чувствительности к препарату. Некоторые больные ввиду этого испытывают преувеличенный страх перед приемом нитроглицерина. Однако нужно отметить, что побочных явлений можно избежать при постепенном повышении дозы лекарства.

Профилактический приём нитроглицерина имеет целью увеличение работоспособности и предупреждение приступа стенокардии. Принятый за 2—3 минуты до выполнения нагрузки, он увеличивает физические возможности на 20—30 минут. Препарат полезно принять перед физической тренировкой, выходом из дома в морозную ветреную погоду, перед публичным выступлением и т. п.

Для предупреждения приступов стенокардии используют нитраты длительного действия (пролонгированные) внутрь или мазевые формы нитроглицерина, а в клиниках по специальным показаниям его вводят внутривенно. Наиболее известные из нитратов сустак-мите (содержит в 1 таблетке 2,6 миллиграмма нитроглицерина), сустак-форте (6,4), нитронг-мите (2,6), нитронг-форте (6,4 миллиграмма), нитро-мак.

Прием указанных препаратов под язык с целью купирования приступов стенокардии является грубой ошибкой. Эти лекарства следует принимать целиком, не разламывая, внутрь.

Несколько реже используются мазевые формы нитроглицерина, тем более что сведения о продолжительности их действия оказались преувеличенными. Широко применяется также изосорбид динитрат (нитросорбид, изонит и др.). Прошел клинические испытания и разрешен к выпуску отечественный препарат тренитролонг, в котором нитроглицерин соединен с биорастворимой пленкой. Это единственный из пролонгированных нитратов, который в дозе 1 или 2 миллиграммов используют как для купирования (в течение 1 —1,5 минуты), так и для предупреждения приступов стенокардии (в течение 3—5 часов).

По данным ученых-кардиологов, положительный терапевтический эффект от пролонгированных нитратов достигается у 65—70 % больных ИБС.

Довольно широко в лечении этих больных применяют препараты из группы бета-блокаторов. Они блокируют восприятие импульсов симпатических нервных окончаний бета-рецепторами клеток сердечной мышцы и сосудистой стенки. За счет такой блокады указанные средства уменьшают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, а значит, снижают энергетические затраты и потребление кислорода сердечной мышцей.

Бета-блокаторы обладают антиишемическим, антигипертоническим, антиаритмическим и антиагрегационным свойствами. Чаще всего из этой группы применяется пропранолол (анаприлин, обзидан) в индивидуально подобранной дозе. Отмена препарата должна быть постепенной, так как при внезапной отмене возможно обострение ИБС вплоть до развития инфаркта.

Применение бета-блокаторов способно изменить качество жизни больных ИБС в лучшую сторону, так как они оказывают выраженное антиангинальное действие, повышают трудоспособность.

С 1960 года врачам известны антагонисты кальция. Блокирование проникновения ионов кальция через мембрану гладкомышечных клеток артерий ведет к их расширению, предупреждает спазм артерий. Наибольшее распространение из этой группы имеют верпемил (изоп-тин, финоптин), нифедипин (коринфар), сензит.

В настоящее время считают, что антагонисты кальция по своей эффективности не уступают бета-блокаторам. Кроме того, эти средства имеют более широкую область применения, чем бета-блока-торы, в связи с большим количеством противопоказаний к назначению последних. Следует отметить, что антагонисты кальция обладают еще антиаритмическим действием, которое больше выражено у изоптина.

При недостаточном эффекте препараты этих трех групп могут применяться в комбинациях между собой. Действие, близкое к действию пролонгированных нитратов, оказывает молсидомин (корватон).

Средства, относящиеся к другим лекарственным группам, оказывают незначительный и нестойкий антиангинальный эффект.

Для улучшения обмена веществ в миокарде (но не с антиангинальной целью) используют инозин (рибоксин) и ретаболил. На восстановление микроциркуляции направлено применение таких средств, как курантил (персантин), ацетилсалициловая кислота (аспирин).

Не оказывают прямого влияния на течение ИБС препараты, направленные на снижение уровня холестерина крови, поэтому их врачи применяют весьма редко.

Многие ученые считают обязательным систематическое назначение больным иротивоаритмических средств.

Антиангинальные препараты (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция) позволяют предупредить приступы стенокардии или резко ограничить их количество у 3 из 4 больных ИБС. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии ставится вопрос о хирургических методах лечения ИБС.