В последние годы иногда переоцениваются возможности медикаментозной терапии, а также хирургического лечения пороков сердца во время беременности. Это приводит в ряде случаев к тому, что при достаточно тяжелых поражениях сердца дается либо необоснованное врачебное заключение о возможности иметь беременность при условии проведения лечебных мероприятий, либо сами больные принимают аналогичное решение вопреки врачебным запретам. В результате этого не только повышается дородовая и родовая летальность, но и отдаленная послеродовая (через 2 мес — 6 лет) летальность (5—7,6%); у 47,3% больных ухудшается состояние, 14,3—18% больных, страдающих комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза и сочетанным митрально-аортальным пороком, после родов становятся инвалидами.Особенно часто (в 66% случаев) ухудшается состояние после родов у больных, перенесших во время беременности активизацию ревматического процесса, а также у больных с выраженной сердечной недостаточностью, наблюдавшейся при беременности. В период беременности наиболее тяжелые расстройства кровообращения также возникают у больных, имевших еще до беременности эпизоды недостаточности кровообращения и повторные ревматические атаки. При обострении ревматизма чаще возникают отек легких, пневмония, тромбофлебит, инфаркт легких, преждевременные роды, токсикоз.

Диагностирование текущего ревматического процесса при наличии порока сердца у беременной представляет определенную сложность и в то же время является весьма важной и ответственной задачей. Решения о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания, о потребности в противоревматическом лечении, о методах родоразрешения должны приниматься с учетом наличия или отсутствия активного ревматического процесса. Данные о частоте обнаружения активной фазы ревматизма у беременных еще более разноречивы, чем данные о выявлении у них пороков сердца. В то же время отмечено, что в последние десятилетия более благоприятное течение беременности у женщин, страдающих ревматическими пороками сердца, и снижение частоты развития у них осложнений обусловливаются смягчением течения самого ревматизма и более эффективным лечением. Однако несомненно, что в ряде случаев метаболические и иммунологические сдвиги, возникающие при беременности, способствуют обострению ревматического процесса, в частности ревмокардита, что может приводить к декомпенсации, угрожающей жизни больной. Активный ревматический кардит в некоторых случаях может быть причиной внезапной смерти во время родов или вскоре после них. Наиболее часто рецидивы ревматического эндомиокардита возникают у беременных с митральным стенозом, с сочетанным митральным пороком и при комбинированных пороках сердца с наличием митрального стеноза. Ревматический процесс чаще обостряется во второй половине беременности, чем в первой. Обострение может наступить и в послеродовом периоде.

Обострение ревматического процесса оказывает неблагоприятное влияние и на развитие плода. Нередки гипоксия плода, внутриутробная смерть, гипотрофия, недоношенность, асфиксия новорожденных, пороки развития.

Обнаружить обострение ревматического процесса при беременности бывает непросто. Суставные проявления весьма редки. Субфебрилитет может быть обусловлен как самой беременностью, так и наличием в некоторых случаях очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит и др.). Увеличение СОЭ и умеренный лейкоцитоз также могут быть обусловлены беременностью. Появление субфебрильной температуры до беременности у больной ревматизмом (при отсутствии очаговой инфекции) позволяет предполагать обострение ревматического процесса. Беременность иногда влияет на показатели «ревматических» проб, поэтому эти пробы следует проводить комплексно и в динамике. Предложены способы определения активности ревматического процесса у беременных и родильниц с помощью цитологического и иммунофлюоресцентного исследования молозива и молока. У значительного числа беременных при обострении ревмокардита выявляется повышение титров антистрептогиалуронидазы (АСГ) и антистрептолизина-О (АСЛ-О), а также показателей дифениламиновой реакции. Однако следует учитывать, что, с одной стороны, повышение содержания стрептококковых антител в крови может быть обусловлено любой стрептококковой инфекцией, а, с другой стороны, при хроническом течении ревматизма нередко признаков стрептококковой инфекции не обнаруживается. Дифениламиновая проба (как и все остальные биохимические показатели активности ревматизма) не специфична. Иммунологические и биохимические показатели следует принимать во внимание для оценки активности процесса при наличии клинических (даже стертых) проявлений болезни и достаточно выраженных сдвигах этих показателей.

При подозрении на обострение ревматизма некоторое значение имеют документально подтверждаемые анамнестические данные. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, потливость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца неспецифичны, несколько большее значение имеют жалобы на артралгии и изменение конфигурации суставов (однако суставные формы ревматизма при беременности встречаются редко, они наблюдаются при непрерывно рецидивирующем течении заболевания, которое представляет серьезную опасность для жизни беременной при наличии у нее тяжелых изменений миокарда и клапанного аппарата сердца).

Значительного повышения температуры при обострении ревматизма у беременных обычно не наблюдается, субфебрилитет — нередкое явление и у здоровых беременных; лишь при частом измерении температуры (через каждые 4 ч) иногда удается выявить ее периодические повышения. Некоторое диагностическое значение может иметь увеличение частоты сердечных сокращений, более выраженное, чем у здоровых беременных. Но при наличии порока сердца этот признак чаще отражает развитие недостаточности кровообращения, чем обострение ревматизма.

Иногда при обострении ревматического процесса СОЭ увеличивается до 35—50 мм/ч, но при беременности и этот сдвиг не всегда специфичен. Комплексное исследование биохимических (С-реактивный белок, гексозы, церулоплазмин, серомукоид, оксипролин, а2-глобулины) и иммунологических показателей в некоторых случаях имеет лишь относительное значение. Определять содержание фибриногена в крови с диагностической целью не следует, так как оно при беременности всегда повышено.

Определенное значение имеют изменения ЭКГ (увеличение интервала P-Q, иногда уплощение, уширение и зазубренность зубца P, изменения комплекса QRS, незначительное снижение сегмента ST и зубца T), но они также наблюдаются не всегда при обострении ревматизма.

Во многих случаях только комплексная оценка данных анамнеза, клинического, инструментального и лабораторного исследований позволяет с большей или меньшей уверенностью выявить у беременных обострение ревматического процесса.